Просматривал серию «Хауса» и меня заинтересовало такое заболевание как, - Жировая эмболия, и вот что я нашел, на мой взгляд, очень здорово описано.
----------------------------------------------------------
Жировая эмболия — это тяжелое осложнение травмы, связанное с закупоркой ар-териол и капилляров жировыми каплями.
Существуют две теории возникновения жировой эмболии — механическая и химическая.
Согласно первой, механической теории жир попадает в сосудистое русло из костного мозга при переломах. В этих случаях он закупоривает артериолы и капилляры легких, но если есть дефект межпредсердной перегородки, то жир попадает и в большой круг кровообращения, что проявляется мозговой формой жировой эмболии.
Согласно второй, химической теории жир из растворимого состояния переходит в нерастворимое из-за нарушения химизма крови при тяжелом шоке. Вот почему многие анестезиологи и реаниматологи считают, что жировой эмболии как таковой нет, есть нелеченный шок. Наверное, они правы, так как мы чаще наблюдаем смешанную форму жировой эмболии — форму, когда эмболия захватывает сосуды как малого, так и большого круга кровообращения. Причем, по нашим данным, жировая эмболия бывает именно в случаях недостаточно леченного нетяжелого шока. Однако списывать со счета механическую теорию жировой эмболии никак нельзя
. В этом убеждает следующее клиническое наблюдение.
Женщина 53 лет, рабочая моторного завода, обратилась в клинику по поводу тяжелого посттравматического артроза правого коленного сустава. Это был 1969 год, когда в стране внедрялось артродезирование крупных суставов аппаратами внешней фиксации по Илизарову. Но мой шеф, профессор Н. К. Митюнин, увлеченный остеосинтезом переломов стержнями прямоугольного поперечного сечения из титана, решил выполнить артродез длинным стержнем, проведенным чрез бедренную кость в большебер-цовую. Под наркозом (обезболивание проводила высококвалифицированный анестезиолог, кандидат медицинских наук Н. М. Ермолаева) он вскрыл сустав продольным разрезом, экономно опилил суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, затем выполнил ретроградный остеосинтез их мощным четырехгранным длинным стержнем. Для этого он пробил стержень через нижний метафиз бедренной кости вверх и выбил верхний конец его через верхушку большого вертела, а после сопоставления опиленных торцов сустава провел стержень через верхний метафиз в канал большеберцовой кости. Куда было деваться жиру из костных каналов бедренной и большеберцовой костей, когда в них, как поршень, входил стержень?! Только в вены! Больная умерла после операции через несколько часов, не приходя в сознание. На вскрытии обнаружена массивная жировая эмболия сосудов легких и мозга.
Совершенно очевидно, что жировая эмболия имеет место при любом переломе и любом внутрикостном остеосинтезе, но она не столь обширна, поэтому не имеет клинических проявлений. Но об этом надо всегда помнить, чтобы не повторить описанной выше ошибки, стоившей жизни молодой женщине. Кстати, я уже забыл было об этой трагедии, но в 1993 году, когда пошел к директору одного учреждения просить аудиторию для проходившего в Ярославле съезда травматологов-ортопедов СНГ, то он мне напомнил о ней. Оказывается, от жировой эмболии тогда погибла его мама.
Различают легочную форму жировой эмболии, мозговую и смешанную. Во всех клинических наблюдениях, которые я видел в нашей клинике за 30 лет работы в ней, была смешанная форма жировой эмболии. Это еще раз подчеркивает, что причиной жировой эмболии являются нарушения микроциркуляции в тканях, универсальная гипоксия и, как следствие этого, изменения в химизме крови и тканей, приводящие к выпадению жира в нерастворимое состояние с последующими закупорками артериол и капилляров жировыми каплями.
Жировая эмболия проявляет себя через несколько часов после травмы, реже через сутки-двое. Вот почему «светлый период» является одним из ранних симптомов жировой эмболии. Но когда больной теряет сознание, то бывший после травмы «светлый период» заставляет дифференцировать жировую эмболию от внутричерепной гематомы.
Проявлением гипоксии коры головного мозга вследствие жировой эмболии является второй ранний симптом этого тяжелого осложнения шока — дурашливость больного. Потом наступает оглушение, а потом кома.
Другой ранний симптом жировой эмболии — высокая температура — 39—40°. Она связана, очевидно, с нарушением кровоснабжения и гипоксией гипоталамуса. Пожалуй, это первый симптом, который настораживает хирурга, когда он узнает, что у поступившего несколько часов тому назад больного высокая температура. Хирург, в первую очередь, должен подумать о возможной жировой эмболии, хотя высокая температура у больного с политравмой может быть как симптом ателектаза легкого, она может быть как ранний симптом столбняка и анаэробной инфекции.
Как проявление универсальной гипоксии является цианоз лица, губ, шеи, груди; часто бывают патехиальные высыпания на груди. Дыхание учащено. Пульс тоже частый, но это не характерный симптом жировой эмболии, так как тахикардия всегда сопровождает кровопотерю при политравме.
Как только вы заподозрили жировую эмболию (высокая температура, серо-циано-тичная окраска кожи, дурашливость больного), сразу необходимо сделать рентгенограмму легких — картина «снежной метели», «снежной бури» говорит о начинающемся отеке легких как проявлении недостаточно леченного шока и жировой эмболии.
Приведу два клинических наблюдения жировой эмболии.
Осенью 1972 года меня вызвали вечером в клинику на операцию к молодому мужчине с тяжелой закрытой травмой живота. Когда я мыл руки в предоперационной, то не смог не заметить лежащую на каталке молодую симпатичную женщину. Ей уже было наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и пяточную кость левой ноги. Она была в сознании и наблюдала, как я готовлюсь к операции. Вдруг она сказала: «А я вас, доктор, знаю. Вы Ключевский Вячеслав Васильевич. А мой муж, главный энергетик электромашиностроительного завода, помогал вашей кафедре, и Вы по его просьбе показывали меня ЛОР-врачам. Я спросил, что случилось. Она, оказывается, шла с дачи домой, и ее сбил мотоцикл с коляской. Я сразу поинтересовался ~ теряла ли она сознание. «Нет, не теряла и хорошо помню, как сбившие меня парни обсуждали между собой, что делать со мной. Я просила оказать помощь, но они уехали. Я выползла на дорогу и голосовала проходившим машинам. Остановилась только девятая». Я подробно рассказал об этом, чтобы подчеркнуть, что во время травмы потери сознания не было, и больная помнит события до и после травмы.
Ее доставили в клинику на заднем сиденьи автомашины без иммобилизации. Диагноз: закрытый диафизарный перелом левой бедренной кости, закрытый оскольчатый перелом проксимального метаэпифизалевой большеберцовой кости, закрытые переломы седалищной и лобковой костей справа, большая гематома правого бедра с отслойкой кожи. Диагноз шока не был выставлен, и больная не получила никакой инфузионной терапии. Принимала ее врач ортопед-травматолог с большим стажем работы, кандидат медицинских наук. Ее ввели в заблуждение ясное сознание больной, нечастый пульс — 92 в минуту — и незначительное снижение АД — 90 и 60 мм рт.ст.
Когда я закончил операцию и ночью пришел домой, то тут же позвонил дежурному завода, где работали больная и ее муж, и попросил сообщить мужу о случившемся, так как он остался на даче и ничего не знал.
На следующий день (это было воскресенье) я пришел в клинику днем посмотреть оперированного больного (я ему сделал резекцию тонкой кишки по поводу травмы) и зашел в палату, куда была госпитализирована молодая женщина с политравмой. Она лежала обнаженная на мокрой простыни (непроизвольное мочеиспускание). Я закрыл ее одеялом, но она тут же откинула его. Дежурная медсестра сообщила, что температура у больной 39,5 °С. Жаловалась на головную боль. Была тахикардия — 116 в минуту, число дыханий 28. Сделали рентгенограмму груди — усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, множество очаговых теней во всех отделах легких. Спустя три часа состояние тяжелое — зрачки узкие, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, ригидность затылочных мышц. Сознание исчезло, появились очаговая симптоматика поражения коры — сглаженность носогубной складки — и симптомы поражения ствола мозга — грубый хоботковый рефлекс, повышенный тонус разгибателей, патологический рефлекс Бабинского.
Диагноз был ясен — жировая эмболия. Тогда у нас не было липостабила, поэтому была начата симптоматическая терапия: 0,25% раствор новокаина, гепарин по 5000 Ед через 4 часа, ГОМК по 4 раза, 5% глюкоза 1000 мл в день с инсулином, 4% раствор натрия бикарбоната 500 мл. С целью расширения сосудов головного мозга выполнена блокада звездчатого узла слева 0,25% раствором новокаина 250 мл.
В понедельник утром я сразу подошел к этой больной. Около нее находились муж, его сестра — нейрохирург Ивановской областной больницы и главный нейрохирург Ивановской области. Оказывается, муж больной сообщил сестре в Иваново, что его жена с тяжелой политравмой без сознания. Нейрохирурги из Иваново задали мне вопрос: «Потеря сознания спустя несколько часов после травмы — это не светлый промежуток внутричерепной гематомы?» Они попросили разрешения сделать люмбальную пункцию (тогда не было ни эхоэнцефалоскопии, ни компьютерной томографии) — если в лик-воре кровь и давление высокое, го это гематома, и надо делать декомпрессивную трепанацию черепа. Я категорически был против: как сделать пункцию у больной на вытяжении с переломом голени, бедра и таза? Я еще раз рассказал им, что больная после травмы не имела ни антеградной, ни ретроградной амнезии, что исключает травму мозга и внутричерепную гематому. Пригласили на консультацию профессора-невропатолога Валентина Николаевича Ключикова. Он отверг подозрение на внутричерепную гематому, подтвердил диагноз жировой эмболии.
В течение трех суток больная находилась без сознания, сохранялись симптомы поражения ствола, тахикардия до 140 в минуту, число дыханий до 36. На 5-е сутки появилось сознание, но больная оставалась крайне заторможенной. Общее состояние ухудшилось из-за присоединившейся пневмонии. Пульс до 160, число дыханий до 60 в минуту. Внутривенно вводили морфоциклин, в трахею введен микродренаж, по нему каждые два часа чередовали раствор хлорида натрия и антибиотики. Состояние больной улучшилось на 8 день после травмы — пульс ПО в минуту, число дыханий 24 в минуту, пришла в сознание. Однако были выражены явления нарушения интеллекта — дурашливость, некритичное отношение к окружающим и своему состоянию, не могла назвать свой год рождения, адрес, как звать мужа. Для восстановления функции коры давали гама-лон по 1 гр 4 раза в день.
На протяжении всего лечения сохранялось демпферное скелетное вытяжение. Через два месяца после травмы под эндотрахеальным наркозом выполнен внутрикостный остеосинтез перелома бедренной кости, перелом метаэпифиза левой голени к тому времени сросся. Выписана через 71 день после травмы. Приступила к работе через 7 месяцев после травмы. Полностью восстановился интеллект. Через два года заняла должность ведущего конструктора по бытовым приборам.
Второе наблюдение. Молодой инженер-строитель был придавлен бревнами и получил вторично открытый (проколом) перелом костей голени в средней трети. Его еще везли в клинику, а мне уже был звонок из обкома партии, что везут сына большого человека области и надо все сделать на высшем уровне. Я сам оперировал больного — под наркозом выполнил первичную хирургическую обработку раны голени, остеосинтез перелома большеберцовой кости титановым прямоугольным стержнем. Диагноз шока ему не был поставлен, поэтому инфузионная терапия проводилась лишь в необходимости общего наркоза. После операции пациент очнулся в палате на 26 человек (в нашей клинике такие палаты). Он ни разу в жизни не был в бане (мылся в душе дома) и потому не мог помочиться на людях. Чтобы этого не делать, он решил не пить воды. Я застал его на второй день после операции серо-синюшным с тяжелой одышкой, высокой температурой и явными признаками жировой эмболии на рентгенограмме легких. Перевели в реанимацию, начали интенсивную симптоматическую терапию. Больной поправился, но долго оставались нарушения интеллекта.
Причиной жировой эмболии у этого больного бы недиагностированный шок и непроведение должной инфузионной терапии.
www.ruhirurg.ru
